上海市大型醫院巡查實施方案（2024-2026年度）

 

一、巡查目的

全面了解公立醫院在加強醫院黨的建設、加強行業作風建設、規范醫院運營管理、規范醫療執業行為、保證醫療質量、維護人民群眾健康權益等方面的做法和經驗，推動醫院黨風廉政建設、加強廉潔風險防控，促進公立醫院高質量發展。根據《醫院巡查工作管理辦法（試行）》等工作要求，以及醫院黨的建設、行風建設、運行管理等相關文件精神和上一輪巡查中反映出的重點問題、短板弱項，進一步查漏補缺，完善相關措施。把巡查工作與醫院評審、績效考核、黨建工作質量評價、精神文明創建等工作相結合，以查促改、查改結合，不斷改進醫院工作，提升醫院服務能力和管理水平。

二、巡查范圍與安排

（一）巡查范圍

1.原則上為全市范圍內所有二、三級公立醫院、婦幼保健院，不含國家衛生健康委委管醫院、部隊醫院。社會辦醫院、基層醫療機構按照管理原則參照執行。

2.市衛生健康委、市中醫藥管理局負責三級醫院、三級婦幼保健院、二級甲等綜合醫院和二級中醫醫院（含中西醫結合醫院）的巡查工作。各區衛生健康委負責轄區內二級乙等綜合醫院、二級專科醫院、二級康復醫院和二級婦幼保健院的巡查工作。

（二）巡查安排

分批次、按年度開展巡查工作。三級綜合醫院巡查時間原則上不少于7天，三級專科醫院、康復醫院、婦幼保健院和二級醫院原則上不少于5天。2026年10月底前完成巡查工作。巡查總體計劃如下：

具體巡查計劃另行下發。

三、巡查內容

根據《國家衛生健康委辦公廳關于印發大型醫院巡查工作方案（2023-2026年度）的通知》《國家中醫藥管理局綜合司關于做好中醫醫院巡查工作（2023-2026年度）的通知》的要求開展巡查，主要圍繞公立醫院黨建、行業作風建設、醫院運行管理三個方面展開。巡查重點如下：

（一）公立醫院黨建

1.圍繞加強黨對公立醫院的全面領導，重點巡查公立醫院全面執行和落實黨委領導下的院長負責制相關情況。重點巡查：

一是醫院黨委等院級黨組織是否在把方向、管大局、作決策、促改革、保落實等方面發揮領導作用，建立健全黨委研究決定重大問題的機制，將黨的領導融入醫院治理全過程各方面各環節。

二是是否健全完善醫院黨委與行政領導班子議事決策制度，建立書記、院長定期溝通和黨委領導下院長負責制執行情況報告制度，并有效落實。

三是是否實行集體領導和個人分工負責相結合的制度，凡屬重大問題是否按照集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委集體討論、作出決定并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規獨立負責地行使職權。

四是是否將黨建工作要求寫入醫院章程，明確黨組織的設置形式、地位作用、職責權限和黨務工作機構、經費保障等內容要求。

2.圍繞加強干部人才隊伍建設，重點巡查公立醫院黨的政治建設落實情況和領導班子、干部隊伍、人才隊伍建設情況。重點巡查：

一是是否結合實際貫徹黨的二十大精神和中共中央關于加強黨的政治建設的意見，堅持醫院領導班子理論學習中心組學習制度，落實常態化政治理論學習制度，把深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”的要求落到實處。

二是是否嚴肅黨內政治生活，嚴明政治紀律和政治規矩，堅決防止和治理“七個有之”問題，做到“五個必須”。

三是是否堅持黨管干部原則，選優配強醫院領導班子，加強對領導班子成員的監督約束，班子成員把主要精力和時間用于醫院管理。

四是是否堅持正確選人用人導向，按干部管理權限，選拔任用醫院內設機構負責人。

五是是否堅持黨管人才原則，瞄準醫院高質量發展和學科建設人才需求，完善人才使用和引進管理辦法，建立醫院領導班子成員聯系高層次人才制度，建立健全以需求為導向，以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。

六是是否建立并落實重點崗位工作人員定期輪崗制度。

3.圍繞加強基層黨組織建設，重點巡查公立醫院提升基層黨建工作情況。重點巡查：

一是黨組織和黨的工作是否全面覆蓋醫院各內設機構及所屬各單位，黨支部是否嚴格執行“三會一課”、組織生活會、民主評議黨員等制度，落實對黨員直接教育、管理、監督，建立健全黨支部參與科室重要事項決策的制度機制。

二是是否健全黨支部書記選拔培養激勵機制，實施黨支部書記“雙帶頭人”培育工程，黨支部書記一般應當由內設機構負責人中的黨員擔任。

三是是否建立健全把業務骨干培養成黨員、把黨員培養成業務骨干的“雙培養”機制，注重發展醫療專家、學科帶頭人、優秀青年醫務人員入黨。

四是是否推動黨組織活動與業務工作有機融合、相互促進，充分發揮黨支部戰斗堡壘和黨員先鋒模范作用。

五是是否全面開展公立醫院基層黨建述職評議考核，把黨建工作成效作為年度考核和干部選拔任用的重要依據。

4.圍繞加強醫院文化建設、精神文明建設等，重點巡查醫德醫風建設工作情況。重點巡查：

一是是否建立黨委主導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制。

二是是否建立完善醫務人員醫德考評制度，實行醫德“一票否決”制，將醫德表現與醫務人員晉職晉級、崗位聘用、評優評先和定期考核等直接掛鉤。

三是是否加強正面教育，引導醫務人員弘揚和踐行崇高職業精神和偉大抗疫精神。

四是是否開展患者及員工滿意度測評工作，并根據測評結果，完善醫院建設、發展和管理工作。

五是是否建立保護關心愛護醫務人員長效機制，切實保障醫務人員合法權益。

六是是否推進醫院精神文明建設，落實意識形態工作責任制。

七是是否健全統戰工作制度，加強對醫院內民主黨派基層組織的政治領導，做好黨外知識分子工作。全面落實黨的統一戰線方針政策，做好統戰工作。

八是是否堅持黨建帶群建、黨建帶團建，充分發揮工青婦等群團組織作用。領導和支持職工代表大會依法開展工作，保障職工參與重大問題決策、行使民主監督和維護職工合法利益方面的權利。

巡查中醫醫院時，還要看是否堅定中醫藥文化自信，弘揚“大醫精誠”傳統醫德醫風醫道。

5.圍繞加強責任落實，重點巡查公立醫院全面從嚴治黨“四責協同”機制落實情況。重點巡查：

一是是否建立黨委主體責任、紀委監督責任、黨委書記第一責任人責任和班子成員“一崗雙責”有效協同、合力運行的管黨治黨責任落實機制。

二是是否結合實際制定落實中央八項規定及其實施細則精神的具體措施。是否運用監督執紀“四種形態”，特別是第一種形態，嚴明紀律紅線，營造風清氣正的行業氛圍。

三是是否加強醫院紀檢機構和紀檢干部隊伍建設，充分發揮監督職能作用。

四是是否由黨組織或主要負責人直接領導內部審計工作，支持內部審計立足經濟監督定位，建立內部審計、紀檢監察貫通協同機制，更好發揮審計監督作用。

（二）行業作風建設

1.圍繞行風組織建設，重點巡查行風建設管理體系與人員配備情況。重點巡查：

一是是否認真貫徹落實行風建設有關文件精神，建立健全行風組織架構，明確工作職責和任務分工，配備符合工作需求的專職人員，定期研判行風工作形勢，及時研究解決行風工作中的系統問題和主要任務。

二是是否形成與上級行風管理部門順暢銜接機制以及重大問題的請示匯報制度，并在管理架構、經費保障、工作條件等方面形成制度性安排，確保行風工作的順利開展。

2.圍繞行風教育培訓，重點巡查醫務人員法律法規培訓與警示教育開展情況。重點巡查：

一是是否建立完善的學習教育、制約監督、調查處置機制，有針對性地開展法律法規、政策理論培訓，以及社會公德、職業道德、誠實守信教育，積極推進新時代廉潔文化建設。

二是是否落實國家和地方相關廉政建設要求，認真開展自查自糾工作，嚴肅處理發現的典型案例，加強追蹤溯源、總結分析、舉一反三，通過“身邊事教育身邊人”進行警示教育，實現“以案促改、以案促建”。

3.圍繞行風工作機制，重點巡查行風建設管理制度與長效機制的建立及落實情況。重點巡查：

一是是否明確責任人與責任主體，監督行風建設的有效落實，是否從思想道德機制、管理機制、制約機制入手，建立行風工作長效機制，從源頭上保障行風建設的可持續推進。

二是是否落實行風工作“管行業必須管行風”，將業務工作與行風工作同部署、同落實、同管理。

三是是否緊盯權力集中、資金密集、資源富集的部門和領域，依托信息化手段，建立健全風險防控和內部監管體系。

四是是否建立完善行風考核結果運用評價機制，將行風考核結果作為員工評優評先、職稱晉升、績效等參考依據。

五是是否建立健全違法違規典型案例通報、懲戒和整改閉環機制。

六是是否及時將問題線索移交有關部門，實現規紀法銜接，保證聯合懲戒的實效性。

4.圍繞行風熱點問題，重點巡查醫藥領域腐敗問題集中整治工作（以下簡稱集中整治工作）、醫療機構工作人員廉潔從業九項準則（以下簡稱“九項準則”）、全國醫療機構及其工作人員廉潔從業行動計劃2021—2024年（以下簡稱廉潔從業行動計劃）落實情況。重點巡查：

一是是否制定貫徹落實集中整治工作、“九項準則”和廉潔從業行動計劃的具體辦法，完善切合實際、有針對性、便于操作的規章制度，并建立長效機制。

二是集中整治工作是否做到思想發動、自查自糾、線索移交、問題核查、組織處理、機制建立“六個到位”。是否加強對“關鍵少數”、關鍵崗位的監督。是否做到堅持懲前毖后、治病救人，體現嚴管厚愛、寬嚴相濟，精準運用“四種形態”開展工作。

三是是否加強對接受商業提成、參與欺詐騙保、實施過度診療、違規接受捐贈、泄露患者隱私、牟利轉介患者、破壞就醫公平、收受患方“紅包”、收受企業回扣等違反“九項準則”和廉潔從業行為的監管。

四是是否建立完善覆蓋重點崗位、重點人員、重點醫療行為、重要藥品耗材、大型醫療設備、基礎設施建設、大型修繕項目等關鍵節點的監測預警體系和監管機制，并做好問題處置和持續改進。

五是是否貫徹落實醫學科研誠信和相關行為規范，加強科研誠信監管。

5.圍繞公益性保障，重點巡查公立醫院服務大局、履行公立醫院公益性職責和深化醫改政策情況。重點巡查：

一是是否有效落實“三個轉變、三個提高”，堅持公立醫院公益性，履行相應的社會責任和義務，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

二是是否完成對口支援、健康幫扶、突發公共事件醫療救援、傳染病防控等公共衛生任務、為下級醫療機構培養衛生技術人員等政府指令性任務。

三是是否加強醫聯體建設，實施分級診療。

四是是否推進《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》的應用，優先合理使用基本藥物。

五是是否開展義診、醫療服務下鄉等多種形式的公益性社會活動情況。

巡查中醫醫院時，還要看投入傾斜政策等醫改中醫藥有關政策和指標落實情況。

（三）運行管理

1.圍繞醫院高質量發展，重點巡查現代醫院管理制度落實和公立醫院高質量發展相關國家政策措施落實情況。重點巡查：

一是是否全面貫徹落實現代醫院管理制度、公立醫院高質量發展有關文件中關于學科、臨床專科、人才隊伍和信息化建設，以及醫療質量、醫療服務、醫學教育、臨床科研、醫院管理等各項要求。

二是公立醫院績效考核制度實施工作情況，改善就醫感受提升患者體驗主題活動落實情況，推進運營管理體系建設情況，違法違規獲取醫保基金專項整治行動落實情況，醫保飛行檢查、審計等相關工作整改情況，群眾投訴舉報問題處理情況，是否建立內部常態化自查自糾機制。

2.圍繞醫療運行管理，重點巡查國家醫療管理政策規章制度落實情況。重點巡查：

一是是否落實依法執業自我管理主體責任，規范醫療執業行為。

二是是否按照醫療質量管理相關規定要求，建立健全醫療質量安全管理體系，嚴格規范日常診療行為,全面推進合理用藥、合理檢查、合理治療。

三是是否建立高值醫用耗材使用院內點評機制和異常使用預警機制，開展對高值醫用耗材用量情況監測分析，監測分析結果與績效考核掛鉤。

四是是否開展短缺藥品信息直報、短缺藥品管理、藥品使用監測工作。

五是是否按照《廣告法》《醫療廣告管理辦法》等要求，加強對醫務人員利用職業身份參與醫藥廣告的制作、發布或“直播帶貨”等變相發布廣告行為的監管。

六是是否按照平安醫院建設要求，加強人防、物防、技防和智慧安防建設，完善并落實接訴即辦等患者投訴管理機制。

七是是否貫徹落實《醫療機構傳染病防控責任清單》。完善傳染病防控工作機制，開展傳染病防控工作考核，加強傳染病防控科室設置和人員配置，做好傳染病防控信息共享和應急管理等工作。

巡查中醫醫院時，還要看是否持續深化“方便看中醫、放心用中藥”惠民便民活動。中藥藥事管理是否符合規定，是否積極開展個體化特色中藥服務，方便人民群眾用中藥。是否規范使用管理中醫醫療技術，保障臨床應用安全，降低醫療風險。此外，中西醫結合醫院還要看中西醫協同工作開展情況。

3.圍繞財務運行管理，重點巡查公立醫院全面預算管理制度執行情況和內部價格行為管理情況。重點巡查：

一是是否建立健全財務管理制度，財務管理體制和機構設置合理。

二是是否建立健全預算管理組織體系，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預算和績效管理。是否按規定編制醫院年度預算，嚴格執行預算，組織開展年度決算。是否建立全面預算分析制度，編制年度預算分析報告和財務分析報告。是否按規定對醫院全面預算信息進行公開。

三是是否科學合理編制績效目標，開展有效的預算績效監控和糾偏，客觀公正開展績效自評和整改工作。

四是是否嚴格執行醫藥價格政策法規，落實《醫療機構內部價格行為管理規定》，建立并實施醫療服務價格調價、新增醫療服務價格項目、價格公示、醫療服務價格自查等價格管理制度。

五是是否實施全成本核算，降低運行成本。是否開展符合醫院實際的業財融合試點項目。

六是是否明確資產管理機構及人員崗位設置，建立資產管理聯動機制，規范國有資產配置、使用、處置管理。

4.圍繞法治建設運行管理，重點巡查法律法規、有關規劃落實情況。重點巡查強制性標準執行情況和院內法治建設工作情況：

一是重點看醫院“三重一大”事項合法性審查、法律顧問制度執行情況，以及《基本醫療衛生與健康促進法》《醫師法》《傳染病防治法》《中醫藥法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》《護士條例》《醫療機構投訴管理辦法》《醫療機構依法執業自查管理辦法》等貫徹落實情況。

二是新增及在建基本建設項目是否符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃、單位事業發展規劃和建設規劃等，是否存在違規舉債開展基本建設。

三是是否嚴格遵守《招標投標法》《政府采購法》等政策法規和規章制度，按照相關規定建立相關貨物、服務和工程等采購制度和流程，并嚴格執行管理和審批程序。

巡查中醫醫院時，還要看貫徹落實《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《“十四五”中醫藥發展規劃》《中醫藥振興發展重大工程實施方案》的情況。

5.圍繞經濟運行風險管理，重點巡查公立醫院內部審計制度落實、內部控制建設運行以及風險識別防范化解等情況。重點巡查：

一是是否落實《進一步加強衛生健康行業內部審計工作的若干意見》有關要求，按規定和程序推動設立內部審計機構、配齊配強內部審計人員，并按照內部審計準則及相關規定開展內部審計項目、風險評估和內部控制評價。

二是是否建立健全醫院內部控制制度并有效實施，按規范開展合同簽約、執行履約、款項撥付。

三是是否開展醫院經濟運行風險的識別防范化解，聚焦重點領域重點事項梳理風險點，加強風險識別預警，制定防范化解措施。

四是是否落實資金競爭性存放、公益事業捐贈、“三公”經費管理制度，不得違規設立賬外賬、小金庫。

五是是否落實“兩個允許”，實行績效工資管理，采取制度安排，確保個人收入不與業務收入直接掛鉤。

四、巡查方式與方法

巡查過程分醫院自查、現場巡查、落實整改和追蹤巡查四個階段。

（一）醫院自查

圍繞國家、上海要求，各醫院要組織開展全面自查，梳理政策措施落實情況，查找工作中存在的主要不足和突出問題，有針對性地提出整改措施，并推動措施落地見效。應于巡查前一周將自查報告上報至上級巡查單位。

（二）實地巡查

市衛生健康委建立巡查專家庫。按照年度巡查計劃，上級巡查單位組建實地巡查工作組，在醫院自查的基礎上，結合行業熱點問題和醫院發展中的重點問題，采取聽取匯報、查閱資料、列席會議、實地查看、調查訪談、民主測評、個案追蹤、系統追蹤等方法進行。巡查結束后召開巡查反饋會，通報巡查情況。

（三）落實整改

按照“誰主管誰負責、誰巡查誰監督”的原則，市、區衛生健康委監督被巡查醫院認真落實整改，整改情況以適當方式公示，接受醫院職工和人民群眾監督。醫院對實地巡查中發現的不足和問題需及時進行整改，在反饋后2個月內向上級巡查單位提交整改報告。

（四）追蹤巡查

上級巡查單位要組織“回頭看”，監督被巡查醫院認真落實整改，對問題整改實施跟蹤問效。可根據風險評估、舉報投訴線索等情況，組織開展專項檢查和飛行檢查。

為減輕基層負擔，此次巡查與等級評審、績效考核、黨建工作質量評價、精神文明創建等工作相銜接、整合，不提供自查表格模板。

五、工作要求

（一）提高站位，加強領導

各區衛生健康委、申康醫院發展中心、有關大學、中福會和各級醫院要切實提高政治站位，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，統一思想，充分認識開展醫院巡查工作是推動公立醫院黨的建設的重要途徑，是新形勢下建立完善醫院評價體系、強化醫療服務監管職能的積極探索，是維護公立醫院公益性、保障人民群眾健康權益、促進醫院高質量發展的重大舉措。

組建上海市大型醫院巡查工作領導小組（名單見附件），負責組織并具體實施本市大型醫院巡查工作。各相關單位、部門要加強醫院巡查工作的組織領導，把巡查工作與落實深化醫改重點任務相結合，與醫院法治建設和懲防體系建設相結合，研究制訂具體工作方案，采取有效措施，確保巡查工作取得實效。

（二）全面部署，認真落實

開展醫院巡查工作是在新時期、新形勢下加強公立醫院監管職能、完善公立醫院監管制度的重要工作。各相關單位、部門要按照工作要求，全面部署，督促所轄、所屬醫院積極配合巡查工作、認真落實巡查要求。各醫院要重視內涵建設和特色優勢發揮，完善落實各項規章制度，不斷提高醫院制度化、規范化、標準化管理水平。

（三）著眼長效，持續改進

開展醫院巡查工作是醫院加強醫院黨建、加強現代化醫院管理的一項重要措施。各醫院應著力推動問題整改，建立整改臺賬，堅持邊查邊改，立行立改。根據存在的不足和問題，研究提出改進措施，強化日常管理，并結合醫院實際情況，持續改進，堅持“當下改”和“長久立”相結合，建立健全長效常態機制，不斷提升醫院服務能力和管理水平。

（四）加強培訓，嚴肅紀律

根據要求加強對巡查專家庫專家的業務培訓，加強巡查組隊伍建設。各相關單位、部門在巡查工作中要嚴格遵守中央八項規定及其實施細則精神，嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查組不干預醫院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件。巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。被巡查醫院要積極配合，并將巡查時間安排、巡查紀律和巡查組成員名單予以公告，接受監督。

 

附件：上海市大型醫院巡查工作領導小組名單

 

附件

上海市大型醫院巡查工作領導小組名單

 

領導小組辦公室設在市衛生健康委醫政醫管處,負責大型醫院巡查具體工作及委領導交辦的其他工作。領導小組組成人員如發生人事變動，由接任者自然更替。

來源：上海市衛生健康委員會