前段時間，醫療圈的同仁們接連受到前所未有政策性的“轟炸”。3月3號，國家衛生計生委官方網站發布 國家衛生計生委辦公廳關于臨床檢驗項目管理有關問題的通知，為臨床實驗室自建項目（LDT）開啟綠色通道。3月17日，新華社受權發布了《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》全文，在第二十三章支持戰略性新興產業發展規劃中，生物技術、精準醫療名列其中。

一、精準醫學的實施，發展臨床實驗室是必經之路

轉化醫學和個體化醫學成為現代醫學發展的新動力，實驗室新技術的涌現，以及將這些新技術新科技與臨床疾病的診斷相結合，讓患者可以得到個性化的、可預測的、可預防的以及可參與的一體化醫療服務。臨床實驗室自建項目（LDT）以分子和蛋白組學技術為基礎，為“從實驗室到病床旁的快速轉化”提供可能。

目前我國對LDT的概念和范圍尚沒有明確的定義和界定。美國臨床病理學會和臨床實驗室改進咨詢委員會對LDT定義為：實驗室內部研發、驗證和使用，采用生物化學、細胞遺傳學、分子生物學試驗方法，以診斷為目的，分析DNA、RNA、線粒體、蛋白組和代謝組疾病等生物標志物的體外診斷項目；LDT僅能在研發的實驗室使用；可使用購買或自制的試劑，但不能銷售給其他實驗室、醫院或醫生；LDT的開展不需要經過食品藥物管理局(Food and Drug Administration，FDA)的批準。

基于高新檢測技術的LDT的主要特點：檢測方法的儀器設備復雜 ，操作技術難度較高 ，操作人員素質和技術能力要求高，結果分析高度依賴高科技分析軟件和數據處理系統，結果解釋的臨床水平要求高。

基于高新檢測技術的LDT的臨床應用：診斷罕見疾?。ㄈ邕z傳性疾?。?協助選擇精準治療方式（如腫瘤靶向藥物選擇），預測疾病風險。

二、LDT的開展現狀和監管

1、美國對LDT有著較為明確的監管措施，并且與醫保制度有關

LDT監管過程概要

美國FDA按照體外診斷產品的危險和復雜程度，將其分為三類：Ⅰ類風險程度較低，由醫療保險和醫療補助服務中心(The Center for Medicare & Medicaid service，CMS)依據CLIA對臨床實驗室和科研實驗室監管。Ⅱ類風險程度中等，按照FDA上市前通知510(k)流程(Premarket Notification)，對申報產品與指定的同等產品進行'等效性'比對。Ⅲ類風險程度最高，這類產品被裁定與市場上同類產品不具備'等效性'時，須通過上市前批準流程(Premarket Approval，PMA)批準。與510(k)不同的是，PMA需要通過一定規模的臨床試驗證實其安全性和有效性。由于最初FDA認為當時的LDT是簡單和低風險的，將之歸入Ⅰ類體外診斷產品范疇。

FDA對LDT分級與分期管理體現形式

FDA的LDT監管指南最終版頒布后的推進計劃

近年來，LDTs問題在美國一直處于輿論的風口浪尖。美國FDA開始希望對LDT進行直接監管，也獲得了兄弟機構和國會成員的“鼎力支持”，但確遭到來自美國臨床化學協會（AACC）、美國臨床病理學會（ASCP）等權威學術組織強烈的反對。關于FDA監管LDT的爭議主要體現在如下幾個方面：

質疑FDA監管LDT的法定資格：LDT 的監管權應僅限于美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）；CMS 依據 CLIA 已對 LDT 進行了很好的監管；FDA 即使可行使監督權，也不是制定監管規則的法定人。

質疑FDA將臨床醫學檢驗實驗室視為制造商：LDT應該被稱為“醫學檢驗實驗室自建檢測程序”（LDP），這更能準確的描述LDT的本質，LDT是一種醫療服務而并非醫療器械；FDA將已獲批準的診斷產品使用中的重大修改也視為LDT，但并沒有明確的對于“重大”界定標準。

阻礙具有重大價值的新項目開展，扼殺個體化醫療創新：只有個別資金雄厚的商業化醫學檢驗實驗室才有可能達到FDA上市前審批的要求，從而壟斷該領域的檢測項目，使得臨床醫生與患者失去了更多的選擇機會，長遠對于患者而言反而可能是有害的。

FDA監管模式對基因組檢測（NGS等技術）適用性：一些罕見病的基因測試可能因為受眾太少，難以達到臨床性能驗證要求而得不到批準；對于基因組檢測的LDT臨床應用和安全性評估因為耗時太長，無法按照FDA傳統的監管模式在上市前完成；FDA沒有超越CMS的分析全過程質量保證的監督方案；傳統檢測項目的結果一致性評價標準（能力驗證試驗）并不適用于NGS。

FDA與CMS合作成立專項工作組，共同監管LDT

FDA負責LDT上市前審批，包括分析性能評估和臨床應用評估；而CMS負責醫學檢驗實驗室操作、檢測過程和人員能力的監管；專項工作組正在探索可以避免重復監管、提高監管效能的方式，重新定義FDA和CMS存在差異的術語，以便使醫學檢驗實驗室更好地理解雙方的監管要求。

2、歐盟和日本對LDT沒有明確的監管措施，與醫保關系不大

美國與歐盟、日本對LDT監管情況對比

在歐盟地區，IVD上市由各成員國監管部門根據IVD Drecitve（Council Drecitve 98/79/EC）要求審批。然而LDT沒有在IVD Drecitve監管范圍之內。這也就造成了在歐盟LDT不機構監管的局面，造成市場比較混亂。

3、我國對LDT監管更為嚴厲，需重視LDT自身發展

我國衛生管理部門對于體外診斷試驗的監管較國外更為嚴厲。2007年CFDA頒布了《體外診斷試劑注冊管理辦法(試行)》，根據產品風險程度的高低，將體外診斷試劑分為第一、二、三類，其中對第三類的監管最為嚴格，如基因檢測、遺傳性疾病診斷、藥物靶點檢測等，所使用的試劑和儀器歸入第三類產品注冊管理。隨著檢測技術和臨床研究的進展，更多符合臨床疾病需求的LDTs不斷涌現并發展成熟，由于這些 LDTs 均未在2013版檢測目錄中，因此，多數有實力開展 LDTs 的醫療機構因相關法律問題而并未真正開展大規模的檢測工作，彼時，這些項目的檢測多由醫學獨立實驗室或第三方檢測機構完成。

對“萌芽”中的LDT試行過于嚴格、過度的監管，將可能極大的阻礙了醫學檢驗實驗室新方法和新技術的應用及發展。全面放開LDT注冊審批制度和收費管理制度，可能引發各種亂象。因此適當的監管措施和政策的擬定，可以為LDT的發展保駕護航。

三、如何突破“一管就死、一放就亂”的兩難局面？

復旦大學附屬中山醫院潘柏申教授表示，“滿足臨床需求是醫學檢驗的存在基礎；醫學檢驗的發展離不開LDT。” 至于“管”與“放”的僵局我們可以從兩方面來攻破：一方面，試點單位（如國家臨床重點檢驗專科建設單位；通過 ISO 15189 或 CAP 認可的三甲醫院檢驗部門）的局部放開（在有條件的大型醫院醫學檢驗部門逐步放開甚至鼓勵適當發展LDT）；另一方面，實行適當的質量監管，以取得經驗，為LDT在更大范圍內的科學合理運用創造條件?！皠撔掳l展，并不斷促進創新和發展，在發展中進行科學合理的監管”應成為LDT科學監管的新思路、新模式。

四、國家衛計委關于LDT的通知是何意？

2016年3月3日，國家衛生計生委官方網站發布《國家衛生計生委辦公廳關于臨床檢驗項目管理有關問題的通知》是為何意？對此現在業內人士看法不一。

有的人認為這是一個好的開端，是在為LDT亮綠燈，在為LDT的監管“開閘放水”。但是只有衛計委一方做出部署，這個“閘”能“掌控”的好嗎？不需要CFDA、物價局、醫保方面的支持，就可以掌控LDT的大局嗎？

轉化醫學網在采訪潘柏申教授時，他表示：“我個人覺得衛計委發布的文件只是簡單的提及‘對于未列入《醫療機構臨床檢驗項目目錄（2013版）》，但臨床意義明確、特異性和敏感性較好、價格效益合理的臨床檢驗項目，應當及時論證，滿足臨床需要；醫療機構在引入新的臨床檢驗項目過程中，要合理設置審核程序，優化流程，提高效率，便于符合臨床需求的檢驗項目及時得到應用?！蔷唧w怎么論證、怎么審核、審批流程怎么樣等并沒有具體說明，CFDA并沒有明確表態，物價局、醫保方面也沒什么動靜，所以說這次的文件頒布真的是對臨床實驗室自建項目“開閘放水”？“亮綠燈”？還難以簡單解讀?！?

不過這些也就是業內人士的猜測，更加權威的解讀我們還是期盼著衛計委給出了。

五、LDT的未來：“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”

正所謂“無規矩不成方圓”，LDT未來想要良性健康的發展需要政府和多部門的監管，這點毋庸置疑。但是，過于嚴厲的監管在極大程度上“摧殘”了萌芽中的LDT，讓它們不幸夭折，這樣則得不償失。LDT的未來可謂是“路漫漫其修遠兮”，我們需要的精神是“吾將上下而求索”，我們需要衛計委、CFDA、醫保局、物價局等多方面的協助來完善，缺一不可。

來源：生物谷Bioon.com